INFORMARE COVID-19 PENTRU PACIENTUL HEMATO-ONCOLOGIC

In contextul pandemiei COVID-19, pacientul hemato-oncologic este fragil din doua puncte de vedere:
– in primul rand deoarece este extrem de vulnerabil la acest agent infectios viral si are putine mecanisme prin care un organism epuizat de boala si de chimioterapie se poate apara in fata furtunii citokinice declansate de COVID-19,
– in al doilea rand, deoarece in contextul actual, pacientii hematologici se vad in imposibilitatea asigurarii continuitatii tratamentului prescris de catre medicul hematolog, lucru care se va solda in timp cu o rata extrem de mare de decese pacienti cronici, nu se afla pe lista urgentelor publicata de catre MS.
Studiind atent putinele ghiduri publicate pana in prezent de British Journal of Hematology, American Journal si ghidul italienilor de gestionare a pacientilor cu afectiuni hemato-oncologice pe perioada pandemiei cu CoVID-19, consider ca ar trebui sa ne aliniem la standardele lor de prioritizare a tratamentelor si sa elaboram ghiduri nationale care sa fie implementate urgent daca nu ne dorim sa avem si mai multe decese de cauza non-Covid de data asta pana la sfarsitul anului.
In acest moment, trebuie sa luam in calcul urmatoarele aspecte:

A. LISTA cuprinzand urgentele medico chirurgicale, precum si bolile infectocontagioase din grupa A | Hotarare 1186/2000, din punctul de vedere al Specialitatii Hematologie, cuprinde urmatoarele complicatii care pot aparea la un pacient cunoscut cu patologie hematologica si care s-ar putea constitui in internari in sectiile de Hematologie non-COVID:
• anemiile severe, cu complicatii cardiovasculare;
• accidente toxice hematologice si viscerale, secundare tratamentelor cu citostatice;
• accidentele survenite dupa terapia de substitutie cu produse sanguine;
• criza de hemoliza acuta extra- si intravasculara;
• eritrocitoze asociate cu fenomene de sludge;
• gamapatiile monoclonale cu sindrom de hiperviscozitate;
• sindroame hemoragice cu manifestari clinice ce pun in pericol viata;
• hipercalcemia;
• leucemia acuta in faza de evolutie initiala sau de recadere;
• leucemiile cronice cu hiperleucocitoza si sindrom de leucostaza;
• limfoame maligne cu mase ganglionare compresive;
• sindroamele septice;
• sindromul febril;
• sindromul de hiperuricemie;
• tumorile maligne sangerande;
• trombocitozele complicate cu eritromelalgie si cu alte fenomene de constrictie a microcirculatiei.

B. Ordinul publicat pe site-ul CNAS a stabilit ca medicii curanti vor decide cazurile pentru care se continua tratamentul. Avand in vedere Ordinul Comandantului Actiunii Secretar de stat, sef al Departamentului pentru Situatii de Urgenta nr. 74527/23.03.2020 privind instituirea unor masuri necesare pentru limitarea raspandirii infectiei cu virusul SARS- COV -2 la nivelul unitatilor sanitare publice si private, precizam urmatoarele:

In cadrul programelor nationale de sanatate curative exista afectiuni care nu reprezinta urgente dar care necesita continuarea tratamentelor/investigatiilor. Acestea sunt:
• chimioterapia si radioterapia pacientilor cu afectiuni oncologice,
• investigatia PET-CT – necesara stabilirii conduitei terapeutice a bolnavilor cu afectiuni oncologice,
• tratamentul hemofiliei si talasemiei,
• tratamentul unor boli rare.
In cazul acestor afectiuni, medicii curanti decid care sunt situatiile in care se pot amana cu 14 zile efectuarea tratamentelor sau a investigatiilor care fac obiectul programelor nationale de sanatate curative si sunt furnizate in regim ambulatoriu sau spitalicesc de catre unitatile sanitare publice si private.
Decizia de intrerupere a curelor de chimioterapie si radioterapie aflate in curs ramane la latitudinea medicilor curanti, care vor lua decizia in functie riscul de infectie cu virusul SARS-COV-2 si beneficiile aduse bolnavului de continuarea administrarii terapiei oncologice.
Totodata, se continua acordarea medicamentelor specifice, prin intermediul structurilor ambulatorii ale spitalelor, pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor cu scleroza multipla, hemofilie, talasemie, unele boli rare, boli endocrine, pentru tratamentul substitutiv cu metadona si pentru tratamentul recidivei hepatitei cronice la pacientii cu transplant hepatic cuprinsi in programele nationale de sanatate curative care se elibereaza prin farmaciile cu circuit inchis apartinand unitatilor sanitare prin care se deruleaza aceste programe, pe baza de prescriptie medicala electronica on-line sau off-line sau prescriptie medicala cu regim special utilizata pentru preparate stupefiante si psihotrope, dupa caz.
In situatia in care se suspenda complet activitatea structurilor ambulatorii medicatia specifica poate fi acordata si pe o foaie de condica special intocmita in acest sens.
Atunci cand medicul curant apreciaza ca este posibila administrarea medicamentelor specifice perfuzabile si la domiciliul pacientului (in functie de starea clinico-biologica a pacientului, de conditiile de viata si de nivelul de educatie a acestuia sau ale apartinatorilor sai, de datele de siguranta privind administrarea medicamentului precizate in RCP -ul produsului), cu sprijinul conducerii unitatii sanitare poate organiza administrarea la domiciliul bolnavului a tratamentului specific sub supravegherea personalului medical, anunta CNAS.

C. Ghidul clinic de management al pacientilor oncologici pe perioada pandemiei cu coronavirus, publicat de catre NHS pe 17 martie 2020, recomanda:

Serviciile oncologice vor trebui sa gaseasca cele mai bune solutii pentru managementul pacientilor oncologici in timp ce resursele sanitare vor fi protejate pentru a putea raspunde la infectia cu coronavirus. Abordarea generala in prioritizarea pacientilor aflati pe terapie sistemica antineoplazica ar trebui sa includa:
• Impartirea pacientilor pe gupe de prioritate luand in calcul intentia curativa pe de o parte si pe de alta parte raportul risc-beneficiu asociat cu tratamentul;
• Luarea in calcul a alternativelor de tratament si a regimurilor de chimioterapie mai putin intensive,
• Cautarea metodelor alternative de monitorizare si urmarire in dinamica a acestor pacienti (telemedicina).

a) Impartirea pacientilor pe grupe de risc:
• Nivel de prioritate 1 (terapie cu intentie curativa cu sansa de succes mai mare de 50%
• Nivel de prioritate 2 (terapie curativa cu sansa de succes de 15-50%)
• Nivel de prioritate 3 (terapie non-curativa dar cu peste 50 % sanse de a avea o speranta de viata >1 an)
• Nivel de prioritate 4 (terapie curativa cu sanse mici de succes 0-15% sau terapie non curativa cu o sansa intermediara de 15-50% a sperantei de viata de peste 1 an)
• Nivel de prioritate 5 (terapie non-curativa cu o sansa inalta de peste 50% de paliatie/ cu o sansa de control temporal al volumului tumoral de sub 1 an)
• Nivel de prioritate 6 (terapie non curativa cu sansa intermediara 15-50% de paliatie)

b) Masuri generale de luat in considerare:
• Schimbarea tratamentelor intravenoase pe subcutanat atunci cand exista aceasta alternativa,
• Selectarea rimurilor terapeutice care sunt mai scurte ca durata de administrare
• Regimurile de imunoterapie care se administreaza la 2 sau 3 saptamani, se vor administra la 4, respectiv 6 saptamani
• Eliberarea de retete la terapiile orale pe cel putin 3 luni
• De luat in calcul eliberarea retetelor de catre medicul de familie si livrarea comenzii direct acasa de catre farmacie
• Utilizarea factorilor de crestere la toti pacientii care fac chimioterapie, cu exceptia celor cu afectiuni la care acestia sunt contraindicati
• Minimizarea intalnirilor fata in fata medic pacient si evitarea aglomerarilor in salile de asteptare.

N.B. Noi credem ca ar trebui sa incadram pacientii in cele 6 nivele de prioritizare si sa tratam doar primele 3 nivele daca sunteti de acord. Sa dam retete pe 3 luni la terapiile orale si sa internam doar urgentele si pacientii de pe primele 3 nivele de prioritizare. Sa incercam sa pastram legatura fie prin medicul de familie, fie personal cu pacientii pentru a putea sa ii monitorizam de la distanta.